电梯游说
经合发组织国家对机构长期护理的需求可能仍然很高，因为预期寿命较长，老年人与家庭成员同居的比率下降。由于合格护士的短缺限制了养老院的床位供应，因此需求过剩。这给价格带来了上行压力，而价格可能无法反映所提供服务的质量。监督养老院的服务质量是经合组织各国政府的重要议程。收集来自家庭访客的反馈和引入便携式福利可能会以很少的额外成本提高质量。
重要发现
优点
便携式老年津贴赋予老年人权力，从而可能有助于提高长期护理服务的质量。
许多住在长期护理机构的老人会定期接受家人的探访，他们可以帮助监督服务质量。
监察系统和成人监护也可以更广泛地实施，以监测机构的长期护理服务。
新形式的养老院建筑为每位居民提供了更多的独立性，可以提高护理质量和生活水平。
缺点
对养老院居住的过度需求可能会恶化，因为缺乏熟练的护士，而不是因为监管要求造成的任何困难。
过剩的需求使价格居高不下，却没有什么动力去提高所提供服务的质量。
可携带的津贴，如以现金形式提供，可由老年人的亲属挪用。
新形式的养老院建筑为每个居民提供单独的生活安排可能非常昂贵。
作者主要信息
在需求过剩的情况下，养老院服务提供者几乎没有动力提高质量。监管注重投入，因为结果更难监控。提高质量的一种方法是，通过向老年人提供灵活的津贴，使他们能够在机构或家庭护理上支出，从而使他们能够监督自己的护理。家庭成员和其他养老院访客也可以被邀请报告服务质量的具体指标。招募更多的年轻男女成为护士可以缓解供应紧张，并加强提高质量的激励。所有这些选择都可以以很少的额外成本引入。
动机
预计到2050年，需要护理的老年人数量将至少增加一倍，“各国政府正在努力为功能和认知能力下降的老年人提供高质量的护理。”［1]．长期机构护理的绝大多数受益人是退休年龄或以上的个人［２］．经合组织各国政府在长期护理方面的支出约占GDP的1.6%，在过去十年中，这方面的支出以平均每年9%的速度增长，而总体公共卫生支出的年增长率为4%［1]．预期寿命的延长和老年人近亲同居率的降低意味着对养老院的过度需求可能会在大多数经合组织国家持续存在。熟练护士的短缺使问题更加严重。在需求过剩的情况下，养老院几乎没有动力去提高它们所提供服务的质量。因此，必须更好地监测机构长期护理服务的质量。
本文的重点是机构长期护理。它没有检查受抚养的老年人选择长期护理的决定因素，也没有调查在家接受的长期护理和在养老院接受的长期护理之间的替代范围。
讨论利弊
对机构护理的需求
受抚养的老年人一般有三种居住选择(忽略临时住院的可能性):与家人同住、独自生活并接受家庭援助以及住在养老院。老年人自理能力越差，妇女的工作机会越好，家庭收入越高，对养老院的需求就越大[3]．有有限的证据表明，较富裕的老年人(由于财富与健康之间存在强烈的正相关关系，他们通常也更健康)更倾向于接受家庭援助，而不是进入养老院，后者通常被视为最后的选择[3]．
除收入外，影响护理选择的其他因素包括是否提供公共保健补贴(通常只支付机构长期护理的部分费用)以及家庭参与提供老年护理的程度，这受到文化规范的影响。20世纪初，老年人，尤其是妇女，与成年子女或孙辈住在一起是很常见的。这种安排也符合成年子女的利益，因为老年妇女经常无偿提供家务服务和照顾儿童[4]．然而，由于收入的增加和文化规范的变化，同居率大幅下降[4]．这一趋势与妇女劳动参与率和收入的增加密切相关。政府对遗属抚恤金和老年福利的改革也增加了妇女的老年收入[4]．虽然由于最近的经济衰退，几代同堂的家庭有所增加［5］在美国，对家庭援助和养老院的需求在未来几年可能仍然很高。
对由于精神或身体缺陷而不能自己从事日常生活活动的老年人人数的预测可用于估计预期寿命增加多少会增加对长期护理服务的需求。根据欧洲健康老龄化和退休调查(SHARE，一项涵盖许多不同国家3万多名50岁及以上人群的多学科调查)的数据，65岁以上的人中约有20%身体受损［２］．假设预期寿命持续上升，如果健康状况改善，身体损伤率可能保持不变或略有下降［6］．
尽管男女在老年预期寿命方面的差距正在缩小(图1)，入住养老院的大多是单身(通常是丧偶)女性(图2）[4]．这在一定程度上是由于女性的健康状况好于男性，以及配偶之间的年龄差异。尽管夫妻之间的年龄差距随着时间的推移而缩小，但在大多数经合组织国家，丈夫平均仍比妻子大两岁左右，而且超过80%的老年人以夫妻的形式生活在一起。女性通常为丈夫提供非正式的照顾，直到他去世，然后，当独立生活不再是一个选择时，就进入养老院。
图2从2007年法国养老院居民的代表性样本中得出的数据表明，居民的平均年龄为85岁，75%的居民是女性，66%是寡妇。此外，73%的居民有子女或孙辈。每个居民的平均子女数接近2个(包括没有子女的居民)。约87%的居民表示，他们收到了家人和朋友的拜访。
非正式照护和机构照护:互补还是替代?
一般来说，妇女在家庭中承担了大部分的无偿照顾。男女在照顾成人方面的差异小于照顾儿童方面的差异(图3）.估计成年子女花在照顾年迈父母上的时间(放弃就业和工资)很高［7］．虽然家庭成员提供的非正式护理和家中有偿援助之间存在一些替代，但非正式护理可能是养老院护理的有限替代，因为许多养老院居民需要重症医疗护理。来自SHARE的证据表明，非正式护理对养老院护理的补充作用很弱[8]．
提高机构护理的质量，同时降低其成本
对养老院质量和监管的研究指出，长期护理行业面临三个主要问题:养老院护理的高成本和不断上升的成本，对护理质量的担忧，以及穷人无力负担[9]，[10]．
对养老院护理的需求比供给增长得快。养老院的供应包括公立、私立和非营利机构。虽然大多数经合组织国家都有养老院的国家许可制度，但扩大养老院床位的主要制约因素似乎是合格护士的供应有限，而不是监管不当［1]．需求过剩也限制了降低成本的空间。
养老院面临的主要成本是雇用合格护士的成本[9]，[10]．增加合格护士的供应将能够扩大养老院的供应，同时增加养老院提供者之间的竞争。
监测机构护理质量的标准方法
对质量的担忧是养老院护理的另一个主要问题。养老院居民遭受虐待的报道并不罕见［２］．但是衡量养老院服务的质量是具有挑战性的。虽然计算机化的进步和用户结果的标准临床措施的发展使质量措施的标准化变得更加容易，但收集这种数据给提供者带来了所需工作人员技能和工作时间方面的额外费用。
为了克服提高养老院护理质量的薄弱激励和提供者自我监管的失败，许多政府实施外部监管控制，通常通过设定最低可接受标准和强制遵守来控制投入(劳动力，基础设施)［1]．质量监督通常被下放给地方当局。监管投入物质量的主要手段是许可证、认证和标准制定。经合组织国家在认证和检查做法和频率方面的差异很大。审计和检查通常会发现安全违规，房屋不合适，员工和员工培训不足，以及缺乏对居民需求和自主权的定期评估。在一些国家，审计的公开报告是强制性的。一些国家使用标准化的评估结果，包括居民评估工具、审计、检查和其他行政数据。对于一个特定的机构，工作人员的最大能力和所需的技能水平也往往是规定的。
监管机构长期护理结果的质量要少见得多。合格护士与住院医师的比例是机构长期护理质量最广泛使用的指标之一(图4）.这显然是一个有限的居民幸福指数。更精确的质量测量依赖于对患者临床状况的评估，通常侧重于抑郁症、跌倒和跌倒相关骨折的患病率、身体约束的使用、过度用药和计划外体重减轻［1]．脱水通常是虐待和忽视居民的标志。
然而，有关居民临床状况的规定可能会诱使养老院提供者只选择健康状况相对较好的申请人，以提高他们的临床评分[11]．过剩的需求使得这很容易做到。根据临床标准制定质量指标的另一个缺点是，提供者可能会把重点放在满足这些标准上，而忽略了他们所提供服务的其他方面。例如，养老院的提供者可能对没有直接监测的疾病或不属于临床标准的娱乐活动给予较少的关注。此外，评估通常基于一系列临床指标的平均值，而不是单个指标。因此，供应商可能在某些指标上做得很好，而在其他指标上做得很差，但仍能获得可接受的平均分。而且，由于养老院的居民并不总是拥有完全的认知能力，他们的主观评估可能并不可靠，无法监测所提供服务的质量，尽管人们经常认为，居民的声音应该得到更多的关注[12]．
监测质量的替代方法
因此，养老院的服务质量难以监控。使用临床报告进行监测可能导致提供者只选择最健康的申请人，而居民的主观报告可能因精神和身体障碍而受到损害。然而，许多居民都有常客。这些来访的家庭成员和朋友可以被征召来对居民接受的服务进行定期评估。
初步证据使用来自法国养老院居民人口代表性调查的数据(作者为本文准备的计算)表明，绝大多数居民(约87%的样本)接受来自家人和朋友的访问。此外，主观幸福感的个人措施与接受访问和拥有外部倡导者呈正相关。然而，必须承认，因果关系可能是双向的:可能不是社会网络带来更好的健康，而是更好的健康增加了居民与外部接触的机会。SHARE也有证据表明，非正式护理可以补充薄弱的养老院护理。一项研究发现，成年子女平均每月为年迈的父母提供5小时的非正式照顾，意大利和西班牙的成年子女每月提供约12小时，瑞典的成年子女每月提供约3小时[8]．
参观者的反馈可以系统化。他们可以收到一份简短的一页调查问卷，并附上一个预先贴上邮票的信封，收件人是负责评估长期机构护理质量的机构。来访者可以被要求报告被确定为质量指标的养老院护理的各个方面，如总体清洁度、安全性、对居民活动的限制、居民健康状况的改善或恶化(包括跌倒和因跌倒而骨折、任何意外体重减轻、抑郁迹象、脱水和睡眠问题，以及任何治疗不足或过度用药的迹象)。一些经合组织国家用于监测长期护理服务的相关方法包括ombuds系统和成人监护［1]．这些实践的成功表明，家庭关系有助于监督养老院的质量。
还确定了灵活的或“可携带的”现金福利，这是赋予老年人权力并使他们能够影响他们所接受的长期护理服务质量的一种手段［２］，[13]．人们可以选择如何使用他们的现金津贴，无论是在养老院护理还是在家里获得帮助。如果有资源作出这种选择，就会影响长期护理的质量，使老年人能够根据质量差异从一家养老院转到另一家养老院或从一种护理类型转到另一种护理类型。现金津贴的例子是德国的照顾现金津贴，德国约有五分之一的老年受抚养人领取这种津贴;法国的老年津贴是普遍的，但数额因受援者的物质和财政资源而异。有些国家，如瑞典，向家庭成员提供金钱津贴，以供他们为受抚养的老年人提供非正式照顾。
便携式现金福利的主要缺点是，它们很容易被家庭成员挪用，并用于其他目的。为了避免这些缺点，可能需要新的便携式福利形式，这种形式足够灵活，可以让受抚养的老年人使用它们来指导自己的护理，但不一定是以现金的形式。
最后，一些国家也引入了现代养老院设计，为每位居民提供半独立的生活设施，类似于个人住宅。这些建议是为了提高长期居民的生活水平和福利，保护他们的隐私权和自己的生命权[12]．这些项目在荷兰受到相当大的注意buurtzorg(邻里护理)模式在提供家庭护理方面非常成功，这种模式依赖于护士直接与老年人、他们的家人和当地社区合作。这种荷兰模式赋予护士相当大的自主权和责任，从而减少了一些行政时间和护理成本负担。同样的原则也适用于新的养老院综合体，在那里，居民有自己的家，护士与居民和医务人员一起工作，比如美国的非营利“温室项目”。荷兰buurtzorg模型可以扩展到养老院的设置。在某些情况下，也有可能用合格的护工代替护士，以缓解合格护士的短缺，并降低这种新型养老院安排的成本。
质量改进新方法的障碍
家庭成员可能不愿意诚实地报告长期护理的质量，如果他们认为没有可行的替代办法来照顾他们的受抚养的老人，或者如果他们认为不增加费用就不能改善长期护理的质量。因此，增加合格护士的供应就显得尤为重要，从而缓解供应短缺的问题，为老年人及其家庭提供更多的长期护理提供者选择。
使老年人能够在不同的长期护理服务提供者之间进行选择的便携式福利可能对所提供服务的标准几乎没有影响，只要对这些服务的需求过剩。此外，亲属可拨出完全灵活的现金津贴，特别是在缺乏合格工人的情况下。为避免这种滥用而对现金津贴的使用施加过多限制，也可能减少其有益效果，使老年人及其家人难以利用这些津贴选择现有的最佳护理方案。因此，可能需要新形式的非现金、便携和灵活的长期护理福利。
限制和差距
因为本文的重点是机构长期护理，它不是一个详尽的文献综述长期护理的老年人。它没有检查长期护理选择的决定因素或长期家庭护理和长期养老院护理之间的替代范围。护理类型的选择部分取决于受抚养老年人的医疗状况，独立生活往往与更好的健康结果相关[12]．家庭护理服务被认为较便宜，部分原因可能是疗养院居民经常需要更多的密集援助和昂贵的医疗护理。
改善和监测养老院的质量似乎比衡量家庭护理质量或亲属提供的非正式护理更为紧迫，因为据报道，与其他形式的长期护理相比，养老院居民遭受的虐待更为严重［２］．由于现有证据有限，很难确定这是否是因为养老院选择了最具依赖性的老年人，他们在身体和精神上都面临更大的挑战。大多数调查并不关注老年人，而那些关注老年人的调查也只考虑一个类别，要么是养老院，要么是家庭护理。迄今为止，关于便携式福利和监护制度提高养老院护理质量的有效性的证据也很少。这方面需要更多的评价研究。
最后，公立、私立和非营利性养老院服务提供者的质量可能存在很大差异。尽管有证据表明，美国对养老院服务的需求与针对贫困老年人的公共健康保险系统(医疗补助)的变化没有弹性，但研究发现，在需求过剩的情况下，质量每提高1%，就会把3.2%的医疗补助患者挤出养老院。
摘要及政策建议
监测和提高机构长期护理的质量具有挑战性。然而，从这里讨论的研究中，有可能得出一些试探性的政策建议，以很少的额外费用改善长期护理的监测和质量。
一些经合发组织国家引入的便携式老年福利使老年人能够更多地指导自己的长期护理，也可能提高长期护理服务的质量。这些可携带的津贴应具有充分的灵活性，不应以现金支付，以免被他人征用。
许多住在长期护理机构的人都会受到家人和朋友的定期探访。可鼓励这些访客在调查中报告他们的经验，以协助监察这些机构所提供的服务。一些国家为监测长期护理而实施的监护系统和成人监护项目应得到更广泛的推广。
为居民提供个人生活设施的养老院安排也可能提高服务质量，尽管在这种情况下保持低成本可能更具挑战性。荷兰buurtzorg(邻里护理)模式，给予护士更多的自主权，与家庭和当地社区的工作，以减少家庭护理的行政成本，可以扩展到更复杂的养老院设置，其中居民多少独立生活。
养老院面临的主要成本是雇用合格的护士[9]，[10]．增加合格护士的供应将使养老院能够扩大服务，同时也会增加养老院提供者之间的竞争，这应该会提高质量。在许多经合组织国家目前的高失业率期间，应该有可能通过鼓励青年男女接受护理教育来增加护士的供应，而不必支付更高的工资[13]．为了使这个职业更有吸引力，职业前景也应该得到改善。与此同时，社会工作者可以获得资格并接受培训，以比护士更低的成本为老年人提供一些护理。
致谢
作者感谢两位匿名审稿人和IZA劳动世界编辑对早期草稿的许多有益建议。作者感谢欧盟第七项研究、技术发展和示范框架计划(资助协议613247)的财政支持。
相互竞争的利益
IZA劳动世界项目致力于IZA研究诚信指导原则．作者宣称已遵守这些原则。
©Elena stananelli