早期医疗保健与人力资本积累更新

幼儿保健和人力资本积累

流行病学家大卫·j·巴克(David J. Barker)在20世纪90年代初提出了所谓的“胎儿起源”假说，认为许多慢性退行性成人健康问题(如2型糖尿病和心血管疾病)的起源可以追溯到子宫内的状况，特别是营养不足。随后的理论强调早期生命的影响，产后条件，以及子宫内环境，在形成长期的结果。在经济学中，詹姆斯·赫克曼(James Heckman)和同事们用一个模型将这一观点正式化，该模型融合了生命不同阶段投入之间的动态互补性，展示了早年获得的技能如何提高日后投资的生产率。

将幼儿健康与教育成果联系起来的研究可分为两组:侧重于产前健康的研究和侧重于幼儿产后健康的研究。研究产前健康对人力资本积累影响的文献通常遵循两种方法之一。在一项工作中，研究人员使用一种产前健康的代理测量方法，并研究它对晚年学业成绩的影响。这项工作的大部分使用出生体重作为产前健康的代理，利用纵向数据，并采用双胞胎或兄弟姐妹固定效应策略。比较同一母亲所生的两个兄弟姐妹可以让研究人员解释潜在的未观察到的时不变的家庭特征，这些特征可能共同决定产前健康和儿童学习成绩。这些基于不同时期和不同国家数据的研究结果始终表明，出生体重与一系列教育成果(如考试成绩和受教育程度)之间存在正相关。

第二项研究利用自然实验来分析子宫内暴露于不利的产前条件对人力资本积累的影响。这些研究大多采用差异中的差异估计策略，并使用暴露强度的变化来比较宫内暴露于“干预”队列的结果与未暴露队列的结果。虽然关于这一主题的早期经验证据侧重于极端事件，如饥荒、流行病和自然灾害，但最近的证据表明，子宫内的一系列轻微伤害也可能产生重大的长期后果。例子不仅包括轻度营养冲击(例如禁食)，还包括环境条件(例如污染、温度)和家庭福祉(例如孕产妇心理健康、家庭暴力)。

研究幼儿产后健康对学业成就的影响主要依赖横断面普通最小二乘或兄弟姐妹固定效应策略。其中一些研究依赖于成年身高作为幼儿期产后健康的概括衡量标准，指出成年期身高与幼儿期身高(例如5岁时身高)密切相关，而幼儿期身高反过来又受到产前健康、营养不良和疾病的影响。其他几项研究考察了儿童早期特定健康状况如何影响晚年的人力资本积累。这些研究不仅关注身体健康问题(如哮喘和重大损伤)的作用，还关注心理健康问题(如品行障碍和注意缺陷多动障碍)的作用。本文献的研究结果一般表明，出生后幼儿期的身体疾病对学业成绩的影响小于胎儿暴露于不良事件。然而，心理健康状况似乎具有巨大而持久的影响，即使在控制了出生时的儿童健康之后。

人们一直对将早期健康与长期结果联系起来的研究感兴趣。这一领域的文献正在以多种方式扩展。首先，越来越多的研究依赖于出生体重以外的产前健康指标。例如，研究人员检查了胎龄对教育表现的影响，发现晚足月(而不是足月)对认知结果有积极的影响，但早产或胎龄小对教育表现没有影响。最近的研究还使用超声波测量胎儿来研究对儿童健康的影响，包括出生体重和身高。这项工作中出现的一个重要发现是，出生体重和身高反映了子宫环境的不同方面，突出了依赖单一的产前健康指标的困难。迄今为止，还没有研究将胎儿的指标与教育表现联系起来。

其次，研究人员正试图阐明推动早期健康与长期结果之间关系的机制。人们特别关注父母投资的作用，一些研究发现了父母补偿行为的证据，另一些研究发现了父母强化行为的证据(即对早期天赋较高的孩子投资更多)。现有证据表明，如果父母的资源较少，他们更有可能采取强化行为，这凸显了预算限制和偏好之间复杂的相互作用。

最后，越来越多的研究正在调查家庭内部健康对儿童人力资本积累的影响。例如，研究人员已经证明，与第三个孩子没有残疾的情况相比，残疾的第三个孩子对第二个孩子的教育表现的负面影响要大于第一个孩子。同伴效应和家庭资源的变化似乎都是这种效应背后的重要机制。研究还表明，年龄较大的孩子可能会影响他们的弟弟妹妹在生命早期接触传染病的机会。例如，最近的一项研究证明，与头胎孩子相比，当地传染病暴发对第二胎出生后第一年的健康有额外的影响。早年接触传染病似乎也对二胎孩子的教育表现有不同的影响。研究表明，父母的健康问题也会影响孩子的学业成绩。例如，研究人员发现，父母因癌症和急性心血管疾病住院对孩子的考试成绩有显著的负面影响。同样，父母的精神障碍似乎与高中辍学的可能性增加有关。

医疗保健、幼儿保健和人力资本积累

丰富的经济学文献研究了通过健康保险获得早期医疗保健的影响。这些研究通常利用上世纪80年代和90年代美国各州医疗补助计划(Medicaid)的交错扩张作为外生变异来源。虽然早期的研究记录了对短期健康和医疗保健利用的影响，但新兴的文献侧重于长期健康和教育表现。一项针对子宫内和出生后第一年获得医疗补助的人的研究发现，这些人不仅成年后健康状况更好，而且高中毕业率也更高。有证据表明，在老年阶段接受医疗补助扩张对教育结果也有重要的经济影响。一项研究使用了来自人口普查、当期人口调查和青年风险行为监测系统的公开数据，表明扩大低收入儿童的医疗保险覆盖范围会提高高中和大学的完成率。这些发现在最近一项使用美国国税局(Internal Revenue Service)行政数据的研究中得到了证实，该研究发现，更大的医疗补助资格可以提高21岁以下的大学入学率[1]．最近的证据还表明，个人童年时期的医疗补助暴露会影响下一代出生时的健康[２]．因此，医疗补助的扩张也可能影响下一代的教育成果。

以前的研究也考虑了医疗保健的具体组成部分，如产前保健。世卫组织的指导方针建议孕妇进行12-16次产前保健检查，报告称，发达国家98%以上的孕妇至少进行过一次产前保健检查。因此，这一领域的大多数经济学研究都侧重于产前护理就诊次数对出生时儿童健康的影响。来自随机试验或利用自然实验的研究的经验证据一般表明，产前护理就诊次数对出生体重的影响很小。例如，一项研究利用1992年宾夕法尼亚州港务局公交罢工作为低收入母亲产前检查次数的外生变化来源，这些母亲大多依赖公共交通工具来获得产前检查，结果发现产前检查次数与出生体重之间没有关系。然而，结果也表明，治疗效果可能因干预时间的不同而不同，妊娠早期失去探视对分娩结果有负面影响，而妊娠晚期失去探视几乎没有影响。研究人员对产前护理时机的重要性越来越感兴趣。最近的一项研究利用了波兰的一项政策，该政策规定，现有的新生儿现金补助必须以在怀孕前十周内开始产前护理为条件。虽然这项研究不能直接记录对产前保健的影响，但结果表明，该政策对新生儿健康和孕产妇健康行为(例如减少饮酒和吸烟)产生了积极影响。

与这一发现相一致的是，另一项研究发现，子宫内暴露在有利的产前条件下的时间越长，教育成绩越好[3]．该研究将埃塞俄比亚犹太人突然移民到以色列作为高质量产前护理持续时间变化的外源性来源，包括提供微量营养素补充剂(碘、铁、叶酸)和改进的产前医疗护理技术。比较那些在不同胎龄接受产前护理改变的孩子，研究发现，更早接受更好的产前护理会导致更高的教育成就(更低的留级率，更低的辍学率和更高的学士学位率)。

关于产后医疗护理，有充分证据表明，向高危儿童提供的早期医疗对儿童早期健康有重大影响。一项研究调查了产后住院时间长短对再入院率的影响。为了解决住院时间的差异，该研究利用了美国联邦和州法律的变化，这些变化大大减少了早期出院。结果表明，立法导致的产后住院时间的增加减少了那些再入院可能性最大的患者的再入院率。另一项研究调查了缩短产后停留时间作为节省成本的措施[4]．作者利用了执行这一政策的县际差异，该政策规定分娩后当天出院，并记录了对处境不利的母亲的重大负面健康影响。研究还发现，这项政策与弱势母亲所生孩子的九年级考试成绩小幅下降有关。

研究人员还考虑了低出生体重儿童的医疗回报。美国的一项研究利用了医学指南建议为出生体重过低(出生体重低于1500克)的儿童提供额外治疗的事实。通过利用极低出生体重阈值的医学治疗变化进行设计，研究发现体重略低于1,500克(因此有资格接受额外医疗护理)的儿童在出生后一年内死亡的可能性低于体重略高于1,500克(因此没有资格接受额外护理)的儿童(图1）.

随后的研究表明，这些早期医疗对人力资本积累也有显著影响。最近的两项研究采用了类似的方法设计，利用极低出生体重阈值的医学治疗变化［5］，[6]．利用智利和挪威的行政数据，一项研究发现，有资格在出生时获得额外医疗照顾的儿童，直到十年级的考试成绩要高出0.15-0.22个标准差［5］．另一项研究使用了丹麦的行政数据，证实出生时体重略低于1500克的儿童(因此有资格获得额外的医疗照顾)在九年级数学考试中比体重略高于1500克的儿童得分更高[6]．该研究还记录了对兄弟姐妹学业成绩的重大经济溢出效应。估计结果表明，有资格获得额外医疗照顾的儿童的兄弟姐妹，其九年级语言考试成绩(高出0.386个标准差)和数学成绩(高出0.255个标准差)均高于没有资格获得额外医疗照顾儿童的兄弟姐妹(图2）.

然而，对于低风险儿童(即没有已知医疗风险因素的儿童)，关于早期医疗保健对健康影响的证据不一。一项研究调查了美国低风险母亲(即没有已知医疗风险因素的女性)产后住院时间对婴儿结局的影响[7]．这项研究利用了这样一个事实，即保险规则在报销预先确定的住院“天数”时，会计算患者在护理中的午夜天数。因此，与午夜前出生的婴儿相比，午夜后稍晚出生的新生儿有多一晚的可报销护理。研究发现，虽然午夜后出生的婴儿产后住院时间明显长于午夜前出生的婴儿，但从再入院率和死亡率来看，两组婴儿的健康状况相似。

然而，荷兰两项针对低风险新生儿的研究发现，更高的医疗保健对健康有显著好处[8]，[9]．在荷兰，产妇护理是根据病史和目前的健康状况以及母亲和胎儿的发育进程进行严格的风险选择程序提供的。其中一项研究调查了在家分娩对低风险新生儿短期健康的影响，该策略利用了从母亲住所到最近的有产科病房的医院的距离的外源性变化[8]．结果表明，在医院分娩可以显著降低低风险母亲的婴儿死亡率，但这主要是由荷兰人口中较贫穷的部分推动的。

第二项研究利用了荷兰的一项政策规则，该规则规定，第37周之前的低风险分娩应由医生监督，之后的分娩只能由没有医生在场的助产士进行[9]．这一规则不仅改变了提供者，而且还在接受只允许医生进行的医疗干预的概率方面造成了很大的不连续性。结果再次表明，低收入妇女受益于接受更高水平的医疗保健。目前还没有关于早期医疗对低风险儿童人力资本积累影响的研究。

公共卫生干预、幼儿保健和人力资本

有强有力的证据表明，针对幼儿营养健康的公共卫生政策对健康有重大益处。这类公共卫生项目中一个著名的项目是美国妇女、婴儿和儿童特别补充项目。该项目覆盖低收入的孕妇和哺乳期妇女以及5岁以下的儿童，每月提供食品检查或电子福利转移卡，参与者可以用这些卡购买营养食品。此外，参与者还接受营养教育和母乳喂养支持。大量经济学文献使用了各种估计技术，表明该计划改善了婴儿出生时的健康状况，比如出生体重。然而，几乎没有证据表明该计划对健康的长期影响，也几乎没有研究表明该计划对人力资本积累的影响。

然而，也有其他研究证明了教育对公共政策的益处与营养成分有关。例如，一项研究调查了宫内酒精暴露的长期影响[10]．这项研究利用了瑞典某些地区的一项政策，该政策暂时允许21岁以下的人喝浓啤酒。在该政策生效时，居住在这些地区的21岁以下孕妇所生的孩子受教育程度明显较低，认知和非认知能力也较低。

针对吸烟行为的公共卫生干预措施也记录了对儿童健康和发育的长期影响。一项研究调查了挪威2004年在酒吧和餐馆实施禁烟的法律变更。研究集中在这段时间在餐馆和酒吧工作的母亲身上，发现处于禁烟环境中的母亲生出早产或出生体重过低的孩子的可能性更小。另一项研究调查了子宫内暴露于吸烟的影响，使用的策略是利用各州烟草税的变化[11]．结果表明，国家香烟消费税导致病假天数显著减少。

最后，一些新出现的证据表明，在发达国家非常流行的家访项目对人力资本有好处。虽然这些项目的具体内容各不相同，但它们通常提供育儿技能、婴儿安全、健康、营养和儿童发展方面的教育。这项研究一般采用家访项目的介绍作为自然实验。研究结果表明，由合格护士提供的家访项目可以改善短期和长期的健康状况。最近的一些工作调查了健康儿童访问(提供体检以及儿童发展、安全、健康和营养信息的访问)对教育结果的影响。该研究采用了一种策略，通过比较有该计划的城市和没有该计划的城市之间的结果变化，利用了挪威各城市推出的不同时间[12]．该研究发现，在一岁内获得健康儿童探视的儿童完成学业的年数增加了0.12年至0.18年。最近的研究旨在检查家访项目的强度和时间的影响，以及它们可能影响儿童健康和发展的途径。

一项研究考察了错过护士访问的影响，利用丹麦护士罢工作为外源的变化。结果表明，错过早期就诊对儿童和孕产妇健康有负面影响，其表现为未来医疗保健接触的增加。另一项研究调查了丹麦通过家访项目实施的信息运动的效果。宣传运动提供了关于婴儿安全睡姿的知识，以减少婴儿猝死综合症。这项研究发现，从经济上讲，信息宣传运动大大降低了婴儿死亡率。